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EL SIGNIFICADO DE LAS VARIACIONES EN LA HEMOGLOBINA EN EL LABORATORIO

hemoglobinaA diario el laboratorio puede encontrar variaciones en los resultados de las pruebas que realiza en poblaciones consideradas como “homogéneas” o dentro de un mismo paciente en diferentes determinaciones. Algunas variaciones obedecen a cambios fisiológicos (ej: el embarazo, que se asocia a un estado de hemodilución o en los estados de deshidratación marcada que se asocian con hemoconcentración).

Dentro de los cambios fisiológicos adaptativos se sabe que los habitantes de grandes altitudes por un estímulo hipóxico crónico tienden a tener niveles de hemoglobina superiores a las personas que habitan a menor altitud. Dichos pacientes pueden sufrir ajustes en su nivel de hemoglobina cuando cambian de lugar de residencia a uno de menor altitud s.n.m. , al disminuir su nivel de hipoxia y por ende el estímulo a la eritropoyetina.

Beall y cols 1 evaluaron pacientes nativos de los Andes y del Himalaya y encontraron que la última población (que vivían entre 3400 y 4000 metros s.n.m.) tenían niveles de hemoglobina inferiores hasta de 1,4 gr/dl a los de los habitantes que vivían en los Andes, sin encontrarse diferencias en el nivel de hipoxia entre ambas poblaciones. Se ha encontrado alta variabilidad en el nivel de hemoglobina cuando se usa un hemoglobinómetro portátil con sangre capilar2 , observándose coeficientes de variación (CV) de 6.3% entre la mano derecha y la izquierda y un CV del 7% cuando las determinaciones se hacen en 4 días consecutivos. La confiabilidad de la prueba (grado al cual una medición en un individuo es reproducible sobre el tiempo) varía entre el 50 y 69%. Se han reportado CV del 2.5% en muestras venosas usando el método estándar en muestras tomadas entre una hora y otra, y CV del 2.6% para muestras tomadas de un día a otro.3 Existen fórmulas que permiten determinar cuántas mediciones deben hacerse a un mismo paciente para lograr un nivel deseado de exactitud. Se ha visto que son necesarias entre 4 y 9 tomas diferentes para obtener concentraciones de una prueba con un 90% de confiabilidad.

Esto último es de difícil aplicación en la mayoría de laboratorios por el alto costo que implica tomar múltiples muestras para una misma prueba. Los laboratorios pueden dar información sobre la variabilidad del laboratorio o la del método usado, pues son generadas automáticamente por sus programas de control de calidad. Sin embargo, la variabilidad total dentro de un individuo es la más importante a la hora de interpretar los resultados. Existe un fenómeno llamado “regresión a la media” que se explica así: los resultados dentro de un grupo aparentemente homogéneo de pacientes generalmente caen dentro del 95% del rango de referencia. Si el mismo paciente se reevalua en un momento distinto, el patrón de los resultados totales será parecido. En una distribución normal , los valores se ubican alrededor de la media del grupo y progresivamente se alejan de la media. Pero los resultados individuales pueden cambiar, particularmente los de los extremos.

Los resultados iniciales son el resultado de la variabilidad aleatoria extrema en una u otra dirección. La misma variabilidad es improbable que ocurra en la segunda determinación en el mismo individuo. Por lo tanto las mediciones subsecuentes se moverán más cerca del valor medio ( “regreso a la media”) 4. Los resultados de otros individuos que inicialmente estaban más cerca de la media pueden ahora caer más cerca de los extremos de la distribución. En el laboratorio se tienen etapas sobre las cuales pueden ocurrir variaciones que explican los cambios de un resultado: la fase preanalítica (incluye la identificación del paciente, la recolección de la muestra) , la fase analítica (instrumento y método empleado) y la fase postanalítica.

Pueden haber variaciones causadas por la recolección del espécimen y su manipulación, por diferencias intralaboratorio e interlaboratorio y en sus métodos de trabajo. Además siempre hay que tener presente la variación dentro de cada individuo (los valores varían por sexo, edad, en el ciclo menstrual y en los ciclos diurnos y estacionales). Queda claro que los resultados de laboratorio dependen de múltiples variables que a veces los clínicos desconocemos.

Es por esto que el clínico que interpreta los resultados debe ser muy racional al momento de analizarlos para evitar conductas innecesarias que afecten el bienestar del paciente. Como regla a seguir , el cambio mínimo que debe ocurrir para considerarlo significativo debe ser de al menos dos veces el coeficiente de variación intraindividual.

Referencias

1. Beall C, Brittenham et al. Variation in hemoglobin concentration among samples of high altitude natives uin the andes and the Himalayas. American Journal of Human Biology 1990; Vol2, iss 6, pp 639-51

2. Morris S, Ruel M et al. Precission , accuracy and reliability of hemoglobin assessment use of capillary blood. Am J Clin Nutr 1999;69:1243-8.

3. Statland BE, Winkel P et al. Evaluation of biologic sources of variations of leukocyte counts and other hematologic quantities using very precise automated analyzers. Am J Clin Pathol 1978; 69: 48-54.

4. Phillips P. Pitfalls in interpreting laboratory results.Australian Prescriber 2009;32:43-46.

Dr Jorge Cuervo Sierra
Asesor Científico Laboratorio Clínico Bioreferencia

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